Grunnhugtak
Næring í æð (parenteral nutrition, PN) er framboð næringar úr æð sem næringarstuðningur fyrir og eftir skurðaðgerðir og fyrir alvarlega veika sjúklinga. Öll næring er veitt í æð, kölluð heildarnæring í æð (TPN). Leiðir næringar í æð eru meðal annars útlæg næring í æð og miðlæg næring í æð. Næring í æð (parenteral nutrition, PN) er framboð næringarefna í æð sem sjúklingar þurfa, þar á meðal hitaeiningar (kolvetni, fitusýrur), nauðsynlegar og ónauðsynlegar amínósýrur, vítamín, raflausnir og snefilefni. Næring í æð skiptist í heildarnæringu í æð og hluta af viðbótarnæringu í æð. Tilgangurinn er að gera sjúklingum kleift að viðhalda næringarástandi, þyngdaraukningu og sáragræðslu jafnvel þegar þeir geta ekki borðað eðlilega, og ung börn geta haldið áfram að vaxa og þroskast. Innrennslisleiðir og innrennslisaðferðir eru nauðsynlegar tryggingar fyrir næringu í æð.
Ábendingar
Helstu ábendingar fyrir næringu í æð eru þeir sem eru með meltingarfærasjúkdóma eða bilun, þar á meðal þeir sem þurfa stuðning við næringu í æð heima.
Mikilvæg áhrif
1. Meltingarfærastífla
2. Frásogstruflanir í meltingarvegi: ① Stuttgirnisheilkenni: umfangsmikil skurðaðgerð á smáþörmum >70%~80%; ② Smágirnissjúkdómur: sjúkdómur í ónæmiskerfinu, blóðþurrð í þörmum, margar þarmafistlar; ③ Geislameðferðarbólga, ④ Alvarlegur niðurgangur, ólæknandi kynferðisleg uppköst > 7 dagar.
3. Alvarleg brisbólga: Fyrsta innrennsli til að bjarga losti eða MODS, eftir að lífsmörk eru orðin stöðug. Ef þarmalömun er ekki útrýmt og ekki er hægt að þola næringu í æð að fullu, er það vísbending um næringu í æð.
4. Hátt niðurbrotsástand: víðtæk brunasár, alvarlegir samsettir áverkar, sýkingar o.s.frv.
5. Alvarleg vannæring: Vannæring vegna prótein- og kaloríuskorts fylgir oft truflun á meltingarvegi og þolir ekki næringu í meltingarvegi.
Stuðningur er gildur
1. Tímabil fyrir aðgerð eftir stórar skurðaðgerðir og áverka: Næringarstuðningur hefur engin marktæk áhrif á sjúklinga með góða næringarstöðu. Þvert á móti getur hann aukið fylgikvilla sýkinga, en hann getur dregið úr fylgikvillum eftir aðgerð hjá sjúklingum með alvarlega vannæringu. Alvarlega vannærðir sjúklingar þurfa næringarstuðning í 7-10 daga fyrir aðgerð; fyrir þá sem búist er við að ná ekki aftur meltingarfærastarfsemi innan 5-7 daga eftir stóra skurðaðgerð, ætti að hefja næringarstuðning í æð innan 48 klukkustunda eftir aðgerð þar til sjúklingurinn hefur fengið fullnægjandi næringu. Næring í meltingarvegi eða fæðuinntaka.
2. Þarmaflæðisfistlar: Með þeim skilyrðum að sýkingar séu stjórnaðar og að rétt frárennsli sé fullnægjandi getur næringarstuðningur hjálpað meira en helmingi þarmaflæðisfistla að gróa sig sjálfir og skurðaðgerð er orðin síðasta meðferðin. Næringarstuðningur í æð getur dregið úr vökvaseytingu í meltingarvegi og flæði fistla, sem er gagnlegt til að stjórna sýkingum, bæta næringarstöðu, auka lækningartíðni og draga úr fylgikvillum og dánartíðni vegna skurðaðgerða.
3. Bólgusjúkdómar í þörmum: Ef sjúkdómurinn er virkur eða ef sjúklingur er með kviðbólgu, þarmabólgu, þarmastíflu og blæðingu í þörmum er næring í æð mikilvæg meðferðaraðferð. Hún getur dregið úr einkennum, bætt næringu, hvílt þarmaveginn og auðveldað viðgerð á slímhúð þarma.
4. Sjúklingar með alvarlega vannærða æxli: Fyrir sjúklinga með líkamsþyngdartap ≥ 10% (eðlileg líkamsþyngd) skal veita næringu í æð eða þarma 7 til 10 dögum fyrir aðgerð, þar til næring í þarma eða aftur að borða eftir aðgerð.
5. Skortur á mikilvægum líffærum:
① Lifrarbilun: Sjúklingar með skorpulifur eru í neikvæðu næringarjafnvægi vegna ófullnægjandi fæðuinntöku. Á meðan á skorpulifur eða lifraræxli, lifrarheilakvilla stendur og 1 til 2 vikum eftir lifrarígræðslu stendur, ætti að veita þeim sem ekki geta borðað eða fengið næringu í meltingarvegi næringu í æð.
② Nýrnabilun: bráður niðurbrotssjúkdómur (sýking, áverki eða fjöllíffærabilun) ásamt bráðri nýrnabilun, langvinn nýrnabilun hjá sjúklingum í skilun með vannæringu og þurfa næringu í æð vegna þess að þeir geta ekki borðað eða fengið næringu í meltingarveg. Við skilun vegna langvinnrar nýrnabilunar er hægt að gefa næringarblöndu í æð með blóðgjöf í bláæð.
③ Hjarta- og lungnabilun: oft ásamt prótein-orku blandaðri vannæringu. Næring í meltingarvegi bætir klínískt ástand og meltingarfærastarfsemi við langvinna lungnateppu (COPD) og getur gagnast sjúklingum með hjartabilun (sönnunargögn skortir). Kjörhlutfall glúkósa og fitu hjá sjúklingum með COPD hefur ekki enn verið ákvarðað, en fituhlutfallið ætti að auka, heildarmagn glúkósa og innrennslishraða ætti að vera stjórnað, prótein eða amínósýrur ættu að vera gefnar (að minnsta kosti 1 g/kg.d) og nægilegt glútamín ætti að vera notað fyrir sjúklinga með alvarlegan lungnasjúkdóm. Það er gagnlegt til að vernda lungnablöðruæðaþel og eitla í þörmum og draga úr lungnakvilla. ④Bólguþörmaþrenging í meltingarvegi: Næring í æð í kringum aðgerð í 4 til 6 vikur er gagnleg til að endurheimta þarmastarfsemi og lina stíflu.
Frábendingar
1. Þeir sem eru með eðlilega meltingarfærastarfsemi sem aðlagast næringu í meltingarvegi eða ná meltingarfærastarfsemi sinni aftur innan 5 daga.
2. Ólæknandi, án vonar um líf, deyjandi eða óafturkræfir sjúklingar í dái.
3. Þeir sem þurfa á bráðaaðgerð að halda og geta ekki veitt næringarstuðning fyrir aðgerð.
4. Hjarta- og æðakerfi eða alvarlegum efnaskiptatruflunum þarf að hafa stjórn á.
Næringarleið
Val á viðeigandi leið til næringargjafar í æð fer eftir þáttum eins og sögu sjúklingsins um æðastungur, bláæðakerfi, storknunarstöðu, væntanlegri lengd næringargjafar í æð, umönnunarumhverfi (sjúkrahúsinnlögn eða ekki) og eðli undirliggjandi sjúkdóms. Fyrir sjúklinga sem eru innilokaðir er skammtíma útlægur eða miðlægur bláæðarþræðing algengasti kosturinn; fyrir langtímameðferð hjá sjúklingum utan sjúkrahúss er algengast að nota útlægan eða miðlægan bláæðarþræðingu eða innrennsliskassa undir húð.
1. Næringargjöf í bláæð
Ábendingar: ① Skammtíma næring í æð (<2 vikur), osmósuþrýstingur í næringarlausn minni en 1200mOsm/LH2O; ② Frábending eða óframkvæmanleg miðlæg bláæðaleggur; ③ Sýking eða blóðsýking í legg.
Kostir og gallar: Þessi aðferð er einföld og auðveld í framkvæmd, getur komið í veg fyrir fylgikvilla (vélræna, sýkingu) sem tengjast miðlægri bláæðarkateteringu og auðvelt er að greina bláæðabólgu snemma. Ókosturinn er að osmósuþrýstingurinn við innrennslið ætti ekki að vera of hár og endurtekin stunga er nauðsynleg, sem er viðkvæmt fyrir bláæðabólgu. Þess vegna hentar hún ekki til langtímanotkunar.
2. Næring í æð um miðlæga bláæð
(1) Ábendingar: næring í æð í meira en 2 vikur og osmósuþrýstingur næringarlausnar hærri en 1200mOsm/LH2O.
(2) Leið katetersetningar: í gegnum innri hálsæð, undirlykilbeinsæð eða útlæga bláæð efri útlima að efri holæð.
Kostir og gallar: Lyftubláæðarkateter er auðveldur í meðförum og umhirðu og helsti fylgikvillinn er loftbrjóst. Katetersetning í gegnum innri hálsæð takmarkaði hreyfingu hálsæðarinnar og umbúðir og leiddi til aðeins fleiri fylgikvilla eins og staðbundins blóðæxlis, slagæðaskaða og sýkinga í kateter. Katetersetning frá útlægum bláæð í miðlæga (PICC): Lyftubláæðin er breiðari og auðveldari í innsetningu en höfuðæðin, sem getur komið í veg fyrir alvarlega fylgikvilla eins og loftbrjóst, en hún eykur tíðni blóðtappabólgu og úrliðunar barkaþræðingar og erfiðleika við aðgerð. Óhentugar leiðir fyrir næringu í æð eru ytri hálsæð og lærleggsæð. Sú fyrri hefur mikla tíðni rangsetningar en sú síðari hefur mikla tíðni sýkinga.
3. Innrennsli með undirhúðarlegg í gegnum miðlægan bláæðalegg.
Næringarkerfi
1. Næring í æð með mismunandi kerfum (fjölflöskur í röð, allt-í-einu og þindarpokar):
①Raðflutningur á mörgum flöskum: Hægt er að blanda saman mörgum flöskum af næringarlausn og dreifa þeim í röð í gegnum „þríhliða“ eða Y-laga innrennslisrör. Þótt þetta sé einfalt og auðvelt í framkvæmd hefur það marga galla og ætti ekki að mæla með því.
② Heildarnæringarlausn (TNA) eða allt-í-einu (AIl-í-einu): Smitgátrík blöndunartækni heildarnæringarlausnar felst í því að sameina öll innihaldsefni daglegs næringar í æð (glúkósa, fituleysi, amínósýrur, raflausnir, vítamín og snefilefni) í poka og síðan gefa með innrennsli. Þessi aðferð gerir inntöku næringar í æð þægilegri og samtímis inntaka ýmissa næringarefna er skynsamlegri fyrir umbrot. Frágangur Þar sem fituleysanlegt mýkiefni í pólývínýlklóríð (PVC) pokum getur valdið ákveðnum eitruðum viðbrögðum hefur pólývínýlasetat (EVA) verið notað sem aðalhráefni í næringarpokum í æð nú til dags. Til að tryggja stöðugleika hvers efnisþáttar í TNA lausninni ætti að framkvæma undirbúninginn í tilgreindri röð (sjá kafla 5 fyrir nánari upplýsingar).
③Þindarpoki: Á undanförnum árum hefur ný tækni og nýtt plastefni (pólýetýlen/pólýprópýlen pólýmer) verið notað við framleiðslu á fullunnum pokum fyrir næringarlausnir í æð. Nýju næringarlausnirnar (tveggja hólfa pokar, þriggja hólfa pokar) má geyma við stofuhita í 24 mánuði, sem kemur í veg fyrir mengunarvandamálið sem fylgir næringarlausn sem útbúin er á sjúkrahúsi. Hægt er að nota þær á öruggari og þægilegri hátt til næringarinnrennslis í æð í gegnum miðlæga eða útlæga bláæð hjá sjúklingum með mismunandi næringarþarfir. Ókosturinn er að ekki er hægt að aðlaga formúluna að hverjum og einum.
2. Samsetning næringarlausnar til inndælingar
Í samræmi við næringarþarfir sjúklingsins og efnaskiptagetu skal móta samsetningu næringarefnablandna.
3. Sérstök fylling fyrir næringu í æð
Nútíma klínísk næringarfræði notar nýjar aðferðir til að bæta enn frekar næringarblöndur til að auka þol sjúklinga. Til að mæta þörfum næringarmeðferðar eru sérstök næringarefni veitt fyrir sérstaka sjúklinga til að bæta ónæmisstarfsemi sjúklingsins, bæta þarmahindrunina og auka andoxunargetu líkamans. Nýju sérstöku næringarblöndurnar eru:
①Fituemulsi: þar á meðal skipulögð fituemulsi, langkeðju-, meðalkeðju-fituemulsi og fituemulsi sem er rík af omega-3 fitusýrum o.s.frv.
②Amínósýrublöndur: þar á meðal arginín, glútamín dípeptíð og taurín.
Tafla 4-2-1 Orku- og próteinþörf skurðsjúklinga
Ástand sjúklings orka kkal/(kg.d) prótein g/(kg.d) NPC: N
Eðlileg-miðlungs vannæring 20~250,6~1,0150:1
Miðlungs streita 25~301.0~1.5120:1
Mikil efnaskiptaálag 30~35 1,5~2,0 90~120:1
Brennsla 35~40 2,0~2,5 90~120: 1
NPC: N hlutfall kaloría á móti köfnunarefni, ekki prótein
Stuðningur við næringu í æð við langvinnan lifrarsjúkdóm og lifrarígræðslu
Orka án próteina Kcal/(kg.d) prótein eða amínósýra g/(kg.d)
Bætt skorpulifur25~35 0,6~1,2
Óuppbótar skorpulifur 25~35 1,0
Lifrarheilakvilli 25~35 0,5~1,0 (aukning hlutfalls greinóttra amínósýra)
25~351,0~1,5 eftir lifrarígræðslu
Mál sem þarfnast athygli: Næring um munn eða meltingarveg er yfirleitt æskilegri; ef hún þolist ekki er notuð næring í æð: orkan samanstendur af glúkósa [2 g/(kg.d)] og meðallangri fitusýru [1 g/(kg.d)], fita er 35~50% af hitaeiningunum; köfnunarefni kemur frá samsettum amínósýrum og lifrarheilakvilli eykur hlutfall greinóttra amínósýra.
Stuðningur við næringu í æð við bráðum niðurbrotssjúkdómi sem fylgir bráðri nýrnabilun.
Orka án próteina Kcal/(kg.d) prótein eða amínósýra g/(kg.d)
20~300,8~1,21,2~1,5 (dagleg skilunarsjúklingar)
Mál sem þarfnast athygli: Næring um munn eða meltingarveg er yfirleitt æskilegri; ef hún þolist ekki er notuð næring í æð: orkan samanstendur af glúkósa [3~5g/(kg.d)] og fitusýrum [0,8~1,0g/(kg.d)]; ónauðsynlegar amínósýrur (týrósín, arginín, cystein, serín) hjá heilbrigðum einstaklingum verða nauðsynlegar amínósýrur á þessum tíma. Fylgjast skal með blóðsykri og þríglýseríðum.
Tafla 4-2-4 Ráðlagður dagskammtur af heildar næringu í æð
Orka 20~30 kkal/(kg.d) [Vatnsframleiðsla 1~1,5 ml á hverja 1 kkal/(kg.d)]
Glúkósi 2~4g/(kg.d) Fita 1~1,5g/(kg.d)
Köfnunarefnisinnihald 0,1~0,25 g/(kg.d) Amínósýra 0,6~1,5 g/(kg.d)
Rafvaka (meðal dagleg þörf fyrir næringu í æð fyrir fullorðna) Natríum 80~100 mmól Kalíum 60~150 mmól Klór 80~100 mmól Kalsíum 5~10 mmól Magnesíum 8~12 mmól Fosfór 10~30 mmól
Fituleysanleg vítamín: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Vatnsleysanleg vítamín: B13 mg, B23,6 mg, B64 mg, B125 µg
Pantótensýra 15 mg Níasínamíð 40 mg Fólsýra 400 µg 100 mg
Snefilefni: kopar 0,3 mg joð 131 µg sink 3,2 mg selen 30~60 µg
Mólýbden 19µg Mangan 0,2~0,3mg Króm 10~20µg Járn 1,2mg
Birtingartími: 19. ágúst 2022